Előjegyzési időpont kérés szakrendelésre

Kérjük válasszon szakterületet a legördülő menüben. A mező kitöltése kötelező! Jelenleg a Szemészetre nem lehet időpontot kérni!
Beutaló köteles szakrendelésre csak érvényes beutaló megléte esetén tudunk időpontot adni. Kérjük válaszoljon!
Beutaló köteles szakrendelésnél kitöltése kötelező!
Beutaló köteles szakrendelésnél kitöltése kötelező!
A mező kitöltése kötelező!
A mező kitöltése kötelező!
A mező kitöltése kötelező!
+36
Kérjük adja meg mobiltelefonszámát. A mező kitöltése kötelező!
A mező kitöltése kötelező!
Kérjük röviden írja le panaszát!
Kérjük jelezze, ha kontrollvizsgálatra szeretne időpontot kérni /ez esetben írja ide, hogy ki a kezelőorvosa/!
Adatkezelési hozzájárulás

Az adatkezelési hozzájárulásban lévő, személyes adataim kezelésével összefüggő nyilatkozatot elolvastam és az előjegyzési kérelem benyújtásával elfogadom.