Előjegyzési időpont kérés szakrendelésre | Győr-Moson-Sopron Vármegyei | Petz Aladár

Szakterület

Kérjük válasszon szakterületet a legördülő menüben. A mező kitöltése kötelező! Jelenleg a Szemészetre nem lehet időpontot kérni!

Beutaló köteles szakrendelés választása esetén rendelkezik érvényes beutalóval az adott szakterületre?

Beutaló köteles szakrendelésre csak érvényes beutaló megléte esetén tudunk időpontot adni. Kérjük válaszoljon!

Beutaló naplószám

Beutaló köteles szakrendelésnél kitöltése kötelező!

Beutaló orvos vagy háziorvos

Beutaló köteles szakrendelésnél kitöltése kötelező!

Beteg neve

A mező kitöltése kötelező!

Születési dátum

A mező kitöltése kötelező!

TAJ szám

A mező kitöltése kötelező!

Mobiltelefonszám

+36

Kérjük adja meg mobiltelefonszámát. A mező kitöltése kötelező!

Beteg e-mail címe

A mező kitöltése kötelező!

Beteg panasza / előzmény

Kérjük röviden írja le panaszát!
Kérjük jelezze, ha kontrollvizsgálatra szeretne időpontot kérni /ez esetben írja ide, hogy ki a kezelőorvosa/!

Az adatkezelési hozzájárulásban lévő, személyes adataim kezelésével összefüggő nyilatkozatot elolvastam és az előjegyzési kérelem benyújtásával

Adatkezelési hozzájárulás

Az adatkezelési hozzájárulásban lévő, személyes adataim kezelésével összefüggő nyilatkozatot elolvastam és az előjegyzési kérelem benyújtásával elfogadom.